Virale luchtweginfecties (RAILZ)

1 Overzicht van aanbevelingen

Dit is hoofdstuk 'Overzicht van aanbevelingen'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 1.1 Diagnostiek
• 1.2 Behandeling
• 1.3 Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen
• 1.4 Preventie

2 Inleiding

Dit is hoofdstuk 'Inleiding'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 2.1 Aanleiding
• 2.2 Achtergrond
• 2.3 Doel
• 2.4 Gebruikers en afbakening

3 Diagnostiek

Dit is hoofdstuk 'Diagnostiek'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 3.1 Inleiding
• 3.2 Uitgangsvraag
• 3.3 Aanbevelingen
• 3.4 Klinische verschijnselen
• 3.5 Aangewezen diagnostisch beleid

3.4.1 Onderbouwing

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd om de belangrijkste klinische verschijnselen in kaart te brengen. De verantwoording is te vinden in bijlage 3.1, bijlage 3.2 en bijlage 3.3. Er zijn geen artikelen gevonden die voldoen aan de selectiecriteria.

3.4.2 Overwegingen

Omdat er geen literatuur is gevonden, is een vragenlijst uitgezet onder de achterban van Verenso, de NVAVG en het netwerk van de werkgroep. Hierin wordt gevraagd naar de meest typerende verschijnselen bij virale luchtweginfecties. De selectie van verschijnselen uit de vragenlijst is afkomstig van de input van de werkgroep en verschillende landelijke en internationale richtlijnen.^{12345678910111213} De vragenlijst geeft op een laagdrempelige manier meer inzicht over welke verschijnselen specialisten ouderengeneeskunde en artsen VG als meest typerend zien bij een verdenking op een virale luchtweginfectie bij de doelgroep. Deze vragenlijst is ook uitgezet onder verpleegkundig specialisten en physician assistants. Zie bijlage 3.4 voor de vragenlijst.

Uit de vragenlijst kwamen onderstaande verschijnselen als meest typerend naar voren. De werkgroep is van mening dat bij twee of meer van de verschijnselen een verdenking op een virale luchtweginfectie gegrond is. De top-5 van meest genoemde verschijnselen in de vragenlijst is als volgt:

1. Hoesten (79%)
2. Verhoging of koorts (69%)
3. Verstopte en/of loopneus (53%)
4. Malaise (45%)
5. Kortademigheid (38%)

Naast de vragenlijst verwijst de werkgroep naar de resultaten van het REVISION-onderzoek van UNO Amsterdam.¹⁴ In dit onderzoek zijn de incidentie, impact en preventie van virale luchtweginfecties in verpleeghuizen onderzocht. Verschillende virussen kwamen in dit onderzoek aan bod, waaronder COVID-19, influenza en RS-virus. Het onderzoek viel buiten het tijdsbestek van het literatuuronderzoek van deze richtlijn en is om deze reden niet gevonden in het literatuuronderzoek. Tevens was er sprake van selectiebias tijdens het onderzoek, omdat patiënten die aan deze studie deelnamen al een verdenking op een virale luchtweginfectie hadden. De werkgroep is echter van mening dat de bevindingen uit het onderzoek van belang zijn in het bepalen van de meest typerende verschijnselen bij virale luchtweginfecties. Uit het onderzoek is gebleken dat 78% van de PCR-bevestigde virale luchtweginfecties twee of meer respiratoire en/of systemische verschijnselen (koorts, hoesten, kortademigheid, verminderde saturatie, verkoudheid of keelpijn) bleken te hebben. De werkgroep benadrukt dat het hebben van minder dan twee van de verschijnselen een virale luchtweginfectie niet uitsluit. Als echter de verdenking blijft bestaan, zich nieuwe respiratoire symptomen ontwikkelen of meer gelijkwaardige ziektegevallen zijn, waarbij de verwekker niet duidelijk is, kan overwogen worden alsnog te testen. De top-5 meest voorkomende verschijnselen uit het REVISION-onderzoek is als volgt:

1. Hoesten (73%)
2. Verkoudheid (55%)
3. Malaise (54%)
4. Koorts (54%)
5. Vermoeidheid (42%)

Daarnaast is er door de werkgroep gekeken naar de factsheet over COVID-19 bij verpleeghuis bewoners van UNO Amsterdam.¹⁵ Deze factsheet is ontwikkeld op basis van gepseudonimiseerde informatie uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) Ysis. Gegevens van verpleeghuisbewoners die tussen 18 mei 2022 en 7 november 2022 werden getest op COVID-19 en waren opgenomen voor langdurige zorg met een psychogeriatrische of somatische grondslag, of waren opgenomen voor kortdurende zorg (GRZ of ELV) zijn geanalyseerd. De werkgroep is van mening dat de factsheets een accuraat beeld geven bij een belangrijke subgroep voor deze richtlijn en over een specifiek virus. De top-5 van meest voorkomende verschijnselen is als volgt:

1. Verkoudheid (43%)
2. Koorts (27%)
3. Malaise (24%)
4. Vermoeidheid (21%)
5. Zuurstofsaturatie verlaagd (12%)

Voor het bepalen van de meest voorkomende verschijnselen bij mensen met een verstandelijke beperking met een virale luchtweginfectie, maakt de werkgroep gebruik van de COVID-19 factsheet, ontwikkeld door de Academische werkplaats Sterker op eigen benen van het Radboudumc.¹⁶ Voor deze factsheet zijn data gebruikt van organisaties die continu actief hebben geregistreerd van 2020 tot en met 1 juni 2021. Dit betreft 36 zorgorganisaties op 44 verschillende locaties en data van 9.784 patiënten met een verstandelijke beperking met verdenking op COVID-19 infectie. De top-5 van meest voorkomende verschijnselen bij mensen die niet zijn overleden door COVID-19 is als volgt:

1. Hoesten (43%)
2. Neusverkouden/niezen (35%)
3. Vermoeidheid (32%)
4. Koorts (31%)
5. Kortademigheid (17%)

De werkgroep heeft vervolgens de uitkomsten van de vragenlijst, het REVISION-onderzoek en de COVID-19 factsheets samengevoegd. De werkgroep is van mening dat er overwogen moet worden om over te gaan op diagnostiek van een virale luchtweginfectie wanneer er sprake is van twee of meer van de onderstaande verschijnselen, waarvan ten minste één van de verschijnselen luchtweg-gerelateerd is. Bij de overweging om over te gaan op diagnostiek benadrukt de werkgroep nog het feit dat achter een aspecifieke klacht ook een luchtweg-gerelateerde klacht kan liggen. Verder moet overwogen worden of de diagnose gevolgen heeft voor behandeling van een individuele patiënt en/of wanneer het relevant is voor uitbraakpreventie of infectiepreventie. Tevens benadrukt de werkgroep het belang van het meewegen van het risico op verspreiding in de presymptomatische fase van een virale luchtweginfectie en dit zo nodig te bespreken met de patiënt en/of diens naasten. Als laatste benadrukt de werkgroep differentiaal diagnostisch te letten op tekenen die zouden kunnen wijzen op een lage luchtweginfectie, zoals het voorkomen van nieuwe eenzijdige auscultatoire afwijkingen. Daarnaast kan een virale luchtweginfectie gecompliceerd worden door een bacteriële en/of lage luchtweginfectie. Hiervoor wordt voor de doelgroep ouderen verwezen naar de Verenso richtlijn Lage luchtweginfecties en naar de NHG-standaard Acuut hoesten voor mensen met een verstandelijke beperking met een (verdenking op een) pneumonie.

De werkgroep benoemt de volgende verschijnselen:

• Luchtweg-gerelateerde klachten:
• • Hoesten;
  • Kortademigheid;
  • Verkoudheid;
• Aspecifieke klachten:
• • Malaise;
  • Verhoging of koorts;
  • Vermoeidheid.

Onder verkoudheid verstaat de werkgroep in dit geval loopneus, snotneus, pijnlijke keel of kriebel in de keel en eventueel hoofdpijn/spierpijn. De overige verschijnselen die typerend kunnen zijn bij een verdenking op een virale luchtweginfectie bij de doelgroep zijn als volgt:

• Acuut begin van de klachten;
• Anorexie/verlies van eetlust;
• Benauwdheid zonder zuurstofbehoefte;
• Benauwdheid met zuurstofbehoefte;
• Diarree;
• Gedragsproblemen;
• Hoofdpijn;
• Huidafwijkingen;
• Keelpijn;
• Koude rillingen;
• Misselijkheid/braken;
• Niezen;
• Piepen (bij ademhalen);
• Pijn bij ademhaling;
• Pijnklachten;
• Spierpijn;
• Verlies van mobiliteit;
• Verlies van smaak/reuk;
• Verlies van spraak;
• Verwardheid/delier.

3.5.1 Onderbouwing

Voor het aangewezen diagnostisch beleid bij een verdenking op een virale luchtweginfectie is literatuuronderzoek uitgevoerd. De verantwoording is te vinden in bijlage 3.5 en bijlage 3.6. In totaal voldeden drie artikelen aan de selectiecriteria. Het betreft drie cross-sectionele studies die de sensitiviteit onderzochten van een sneltest voor detectie van influenza A en B bij ouderen. Er waren geen studies te vinden bij mensen met een verstandelijke beperking.

Samenvatting bevindingen literatuur
Chan et al. (2014) voerden een studie uit onder 50 kinderen onder de vijf jaar en 50 ouderen van 75 jaar en ouder.¹ We rapporteren hier alleen de resultaten onder de ouderen. Patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met een acute luchtweginfectie kwamen in aanmerking voor deelname. Direct na opname werd nasopharyngeaal aspiraat afgenomen. Van de patiënten met een positieve influenza test werd een aantal willekeurig geselecteerd en vervolgens werden gematchte controle patiënten geïncludeerd. De onderzoekers gebruikten twee verschillende influenza antigeen sneltesten op nasopharyngeaal aspiraat: BinaxNOW Influenza A&B en QuickView Influenza A&B. Controle bestond uit RT-PCR. Specificiteit van beide testen was 100%. Sensitiviteit van de BinaxNow test was 80% en die van QuickView 88%.

Gooskens et al. (2008) voerden een studie uit in zeven verpleeghuizen waarbij een mogelijke influenza uitbraak aanwezig was.² Er werden in totaal 85 samples van 47 bewoners geanalyseerd. Deze samples werden verzameld via nasopharyngeale uitstrijkjes, nasopharyngeale spoeling en keeluitstrijkjes. De mediane leeftijd was 85 jaar. Er werd een sneltest genaamd Directigen Flu A+B enzyme immunoassay uitgevoerd en een PCR test. De sensitiviteit van de sneltest was 22%. Sensitiviteit was hoger wanneer alleen werd gekeken naar de nasopharyngeale uitstrijkjes (38%).

Seki et al. (2020) voerden een studie uit op 457 nasopharyngeale uitstrijkjes die waren afgenomen van patiënten die bij de polikliniek van het ziekenhuis werden gezien met klachten van een bovenste luchtweginfectie en/of koorts.³ Hieronder bevonden zich 173 patiënten van 65 jaar of ouder, met een mediane leeftijd van 80 jaar. De uitstrijkjes werden eerst op influenza A&B getest met de sneltest ImmunoAce Flu (antigeentest) en vervolgens met RT-PCR. Er werd een sensitiviteit voor de sneltest gevonden van 96,6% en een specificiteit van 93,0%.

Conclusie

3.5.2 Overwegingen

De opbrengst uit het literatuuronderzoek was gering, mogelijk doordat studies naar COVID-19 met een dataverzameling vóór november 2021 werden geëxcludeerd. De werkgroep is daarom op basis van expert opinion en informatie uit de bestaande richtlijnen gekomen tot de aanbevelingen rondom de verschillende alternatieve diagnostische afnamemogelijkheden en het wel of niet overgaan op diagnostiek bij patiënten met een virale luchtweginfectie.

De werkgroep is van mening dat het van belang kan zijn om brede diagnostiek te doen naar de virussen met de meeste impact, te weten COVID-19, influenza, RS-virus en hMPV, voornamelijk in perioden dat deze virussen rondgaan in de algemene bevolking. Deze impact hangt samen met onder andere het klinisch beeld bij de virussen en het verspreidingsrisico. Diagnostiek naar andere virussen is minder van belang en valt buiten de scope van deze richtlijn.

Voor specialisten ouderengeneeskunde en artsen VG zijn de diagnostische afnamemogelijkheden vooral van belang. De diagnostiek zelf wordt namelijk uitgevoerd in het laboratorium en valt buiten de directe werkzaamheden van de artsen. De werkgroep is echter van mening dat er altijd met het laboratorium, waarmee wordt samengewerkt, afgestemd moet worden welk materiaal geaccepteerd wordt. De verantwoordelijkheid rondom deze afstemming ligt bij de artsen zelf.

Veel gebruikte methoden voor diagnostiek bij een verdenking op een virale luchtweginfectie zijn de PCR test en de antigeentest.¹²³⁴ Bij een PCR test is de uitslag doorgaans binnen 24 tot 48 uur beschikbaar en bij de antigeentest binnen 15 tot 30 minuten. De antigeentest heeft echter een grotere kans op een fout-negatieve uitslag en is daarom minder betrouwbaar dan de PCR test. Het lezen van deze uitslag vergt ook meer voorzichtigheid en het is belangrijk dat de test op het juiste moment wordt afgelezen.

Om bovenstaande redenen is de werkgroep van mening dat de PCR test het meest betrouwbare diagnostische resultaat zal geven. Indien er toch een antigeentest verricht is voor de diagnostiek van virale luchtweginfecties, geeft de werkgroep het advies om een PCR test uit te voeren bij een negatieve antigeentest vanwege de grotere kans op fout-negatieve resultaten. Dit wordt veroorzaakt doordat er direct antigeen wordt gedetecteerd in plaats van amplificatie. De detectiegrens van de antigeentest ligt een stuk hoger. Daarbovenop is de sensititviteit afhankelijk van het moment van testen en is in het begin of aan het einde van de ziekte de sensitiviteit minder. De antigeentest zal dan negatief zijn.

Naast de PCR test en de antigeentest zijn er een aantal andere (alternatieve) diagnostische mogelijkheden. Enkele voorbeelden hiervan zijn:

• De Moleculaire point-of-care-test (Mpoct), die vooral van toegevoegde waarde is in de detectie van COVID-19 op laboratorium locaties of in ziekenhuizen voor snelle patiëntenzorg gerelateerde beslissingen én is gevoeliger dan de antigeentest doordat deze gebaseerd is op amplificatie van virusdeeltjes;⁵⁶
• De Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs), die binnen 10 tot 15 minuten influenza detecteert, maar veel fout-negatieve testresutaten kent;⁷⁸
• De Immunofluorescentie-test, die met een hoge specificiteit, maar met een lage sensitiviteit ingezet kan worden voor de detectie van het RS-Virus.⁹

Alternatieve afnamemogelijkheden¹⁰
De werkgroep is van mening dat de standaard diagnostiek voor virale luchtweginfecties afgenomen moet worden via neus-/keeluitstrijk. Als standaard afname voor diagnostiek ingewikkeld is, kan worden overwogen om gebruik te maken van sabbelwatten. Bij wie niet altijd een neus-/keeluitstrijk afgenomen kan worden, kan overwogen worden om PCR te verrichten op speeksel afgenomen met een speekselspons. Volgens de werkgroep ligt de betrouwbaarheid van sabbelwatten en speekselsponsen echter laag en worden deze afnamemogelijkheden ook vaak niet geaccepteerd in het laboratorium.

Daarnaast kan in uitzonderlijke gevallen bij patiënten bij wie afname van een neus-/keeluitstrijk niet mogelijk is, orofaryngeale/mid-turbinate bemonstering of speekseldiagnostiek overwogen worden. Dit kan bijvoorbeeld bij patiënten van alle leeftijden in de gehandicaptenzorg en patiënten in de (psycho)geriatrie.

Inzetten van diagnostiek
De werkgroep is van mening dat er doorgaans twee situaties zijn waarbij diagnostiek van belang kan zijn: allereerst wanneer er behandelconsequenties verbonden zijn aan de diagnose. De werkgroep verstaat onder andere het voorkomen van onnodig gebruik van antimicrobiële medicatie onder de behandelconsequenties. Ten tweede wanneer diagnostiek relevant is voor keuzes in uitbraakpreventie. Voor de intramurale setting kan uitbraakpreventie van groot belang zijn. Om de juiste uitbraakpreventiemaatregelen te nemen, kan een diagnose helpen.

Er is geen sprake van een uitbraak als er twee personen op een afdeling zijn, die elk besmet zijn met een ander virus. Diagnostiek is dan nog steeds gewenst. Indien er wel sprake van een uitbraak is (dus twee of meer personen met hetzelfde virus met een epidemiologische link), volstaan de klinische verschijnselen om het aannemelijk te maken bij nieuwe bewoners die soortgelijke klachten ontwikkelen dat zij hetzelfde virus met een epidemiologische link hebben. Ook zullen dan de uitbraakmaatregelen gestart worden. De werkgroep benadrukt het feit dat men wel alert moet blijven dat er meerdere virussen kunnen circuleren en vergelijkbare klachten kunnen geven, voornamelijk in het “respiratoire seizoen”. Deze richtlijn is echter enkel geschreven voor de huidige virussen met de meeste impact (COVID-19, influenza, RS-Virus en hMPV) en niet voor een eventuele nieuwe pandemie met een nieuw virus. Hiervoor zullen andere redenen gelden voor het wel of niet doen van diagnostiek.

Het is volgens de werkgroep daarnaast belangrijk om rekening te houden met situaties waarin diagnostiek noodzakelijk is met behulp van de principes van proportionaliteit en subsidiariteit. Proportionaliteit houdt in dat de diagnostische middelen die worden ingezet, in redelijke verhouding staan tot het doel van de diagnostische test. Dit betekent dat de voordelen van de diagnostiek opwegen tegen de nadelen, zoals kosten, tijd en mogelijke ongemakken voor de patiënt. Subsidiariteit betekent in dit geval dat bij meerdere besmettingen twee bewoners getest kunnen worden die de diagnostische test goed kunnen verdragen. De test wordt dan niet ingezet bij bewoners voor wie de test het meest ingrijpend is. Tevens is het volgens de werkgroep van belang om rekening te houden met mogelijk verzet tegen (alternatieve) afnamemogelijkheden van de patiënt. Het onderscheid tussen verzet en natuurlijk terugtrekken speelt hierin een grote rol en linkt ook aan de proportionaliteit en subsidiariteit van de diagnostiek.

4 Behandeling

Dit is hoofdstuk 'Behandeling'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 4.1 Inleiding
• 4.2 Uitgangsvraag
• 4.3 Aanbevelingen
• 4.4 Ondersteunende (niet-)medicamenteuze behandelopties
• 4.5 Medicamenteuze behandelopties

4.4.1 Onderbouwing

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd om de ondersteunende (niet-)medicamenteuze behandelmaatregelen voor benauwdheid bij de doelpopulatie in beeld te krijgen. Het literatuurprotocol is te vinden in bijlage 4.1. De verantwoording voor het literatuuronderzoek is te vinden in bijlage 4.2. Er zijn geen relevante onderzoeken gevonden die voldoen aan de selectiecriteria.

4.4.2 Overwegingen

Omdat er geen literatuur is gevonden, is de werkgroep op basis van expert opinion gekomen tot de aanbevelingen om de ondersteunende (niet-)medicamenteuze behandelmaatregelen voor benauwdheid bij de doelpopulatie. De werkgroep is van mening dat het passend is om als eerste stap van de behandeling van virale luchtweginfecties de gebruikelijke ondersteunende maatregelen te geven bij (acute) respiratoire klachten, zoals zuurstof en/of morfine.

4.5.1 Onderbouwing

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd om de medicamenteuze behandelopties voor virale luchtweginfecties bij de doelpopulatie in beeld te krijgen. Het literatuurprotocol is te vinden in bijlage 4.1. De verantwoording voor het literatuuronderzoek is te vinden in bijlage 4.2. In totaal voldeden 35 artikelen aan de selectiecriteria. Het betreft zes gerandomiseerde studies en 29 observationele studies, allemaal in een populatie ouderen met influenza of COVID-19. Er waren geen studies te vinden bij mensen met een verstandelijke beperking. Tevens waren er geen studies gevonden naar de behandeling van RS-virus of hMPV.

Van de gerandomiseerde studies onderzochten vijf studies de virusremmer oseltamivir versus placebo bij ouderen met influenza en onderzocht één studie het middel (DOAC) apixaban versus placebo bij ouderen met COVID-19.

Van de observationele studies onderzochten 24 studies de virusremmer nirmatrelvir-ritonavir ten opzichte van standaardzorg bij ouderen met COVID-19. De overige vijf studies onderzochten de effectiviteit van oseltamivir ten opzichte van standaardzorg. Aangezien deze vijf observationele studies weinig nieuwe informatie opleveren ten opzichte van de gevonden gerandomiseerde onderzoeken over oseltamivir, zijn deze observationele studies niet verder uitgewerkt.
Het totaal aantal uitgewerkte onderzoeken komt neer op dertig studies.

Samenvatting bevindingen literatuur gerandomiseerde studies

Beschrijving van de resultaten van de gerandomiseerde studies t.a.v. oseltamivir versus placebo of standaardzorg bij ouderen met influenza
Vier van de vijf gerandomiseerde studies vergeleken oseltamivir ten opzichte van placebo bij ouderen met influenza.¹²³ Een andere studie vergeleek een behandeling met oseltamivir+standaardzorg met alleen standaardzorg.⁴ Van twee studies van de farmaceut Roche was geen publicatie beschikbaar, maar zijn de gegevens uit een systematische review geëxtraheerd.⁵ Drie studies deden een subgroepanalyse voor ouderen boven de 65 jaar.⁶⁷⁸ In de andere twee studies was de gehele populatie boven de 65 jaar.⁹

Één van de vijf studies had enig risico op vertekening.¹⁰ Van de overige vier studies werd het risico op vertekening hoog ingeschat, met name door afwezigheid van blindering van patiënten¹¹ en het rapporteren van te weinig informatie over randomisatie, blindering en missende waardes.¹²¹³ Het risico op vertekening van de twee studies van de farmaceut Roche werd ingeschat op basis van de beschikbare informatie uit de systematische review.¹⁴

Vijf studies evalueerden het effect van oseltamivir op de ziekteduur,^15161718 één studie op bijwerkingen (misselijkheid, overgeven, diarree en stoppen met medicatie)¹⁹ en één studie op het ontwikkelen van langdurige klachten.²⁰ Voor de overige uitkomsten van interesse (te weten ziekenhuisopname, overlijden en virusshedding) rapporteerden geen van de studies resultaten.

Ziekteduur
Eén studie (n=208) keek naar door de patiënt gerapporteerde tijd tot herstel (in dagen) en vond een positief effect voor oseltamivir vergeleken met placebo (HR=1,26; 95%-BI 1,02 tot 1,56).²¹ De andere vier studies onderzochten tijd tot verbetering van de symptomen (in uren) en lieten een trend zien in het voordeel van oseltamivir. Effecten waren echter veelal niet statistisch significant of statistische significantie was onduidelijk (niet gerapporteerd of niet te berekenen met de beschikbare gegevens). Één van de studies vond overigens voor een subgroep hoog-risico patiënten een juist langere mediane ziekteduur voor oseltamivir.²² Voor de twee studies van de farmaceut Roche werd een gepoold gemiddeld verschil uitgerekend voor de duur van de symptomen (MD=-16,43; 95%-BI -41,93 to 9,08), maar overall konden de resultaten niet worden samengenomen in een meta-analyse.

Bijwerkingen
Eén studie (n=735) vond geen significante verschillen in misselijkheid (RR=0,80; 95%-BI 0,46 tot 1,39), overgeven (RR=1, 59; 95%-BI 0,76 tot 3,35), diarree (RR=0,49; 95%-BI 0,22 tot 1,06) of stoppen met medicatie (RR=0,84; 95%-BI 0,35 tot 2,01) tussen ouderen die oseltamivir kregen ten opzichte van placebo.²³

Ontwikkelen van ernstige of langdurige klachten
In één studie (n=477) werden resultaten gerapporteerd voor het ontwikkelen van pneumonie en voor het optreden van complicaties waarvoor antibiotica nodig waren.²⁴ Verschillen waren niet statistisch significant tussen oseltamivir en placebo (Pneumonie: RV=−0,1 (95%-BI−2,8 tot 2,6); complicaties waarvoor antibiotica nodig waren: RV=−4,8 (95%-BI −11,7 tot 2,0) en complicaties waarvoor antibiotica nodig waren m.u.v. acute bronchitis: RV= 0,9 (95%-BI −2,6 tot 4,5).

Conclusie

Beschrijving van de resultaten van de gerandomiseerde studie t.a.v. apixaban versus placebo bij ouderen met COVID-19
Één gerandomiseerde studie onderzocht het effect van apixaban ten opzichte van placebo op het voorkómen van complicaties bij ouderen met COVID-19.²⁹ Deze studie deed een subgroepanalyse voor ouderen boven de 65 jaar.

De studie evalueerde het effect van apixaban op een gecombineerde uitkomst van ziekenhuisopname en mortaliteit. Het gemiddelde aantal dagen in leven en niet in het ziekenhuis verschilde niet tussen de interventie- en controlegroep: 29,9 (sd 0,4) versus 29,9 (sd 0,3) (MD=0; 95%-BI -0,3 tot 0,3).

De studie rapporteerde geen resultaten voor één van de ander uitkomsten van interesse.

Conclusie

Samenvatting bevindingen literatuur observationele studies

Beschrijving van de resultaten van observationele studies t.a.v. nirmatrelvir-ritonavir versus standaardzorg bij ouderen met COVID-19
24 observationele studies onderzochten het effect van nirmatrelvir-ritonavir ten opzichte van standaardzorg bij ouderen met COVID-19.^{313233343536373839404142434445464748495051525354} In twee studies betrof de volledige populatie verpleeghuisbewoners.⁵⁵⁵⁶ In twee andere studies was de volledige populatie boven de 65 jaar of was de gemiddelde leeftijd boven de 75 jaar.⁵⁷⁵⁸ In twintig studies werd een subgroepanalyse gedaan voor ouderen boven de 65, 70 of 80 jaar.^{5960616263646566676869707172737475767778} In één van deze studies werd ook een subgroepanalyse voor verpleeghuisbewoners uitgevoerd.⁷⁹ Een aantal studies onderzocht een specifiekere populatie van mensen met COVID-19 en hart- en vaatziekten,⁸⁰ diabetes type 2,⁸¹ auto-immuun rheumatische aandoening,⁸²⁸³ chronische lymfatische leukemie,⁸⁴ of obesitas.⁸⁵

Eén studie keek naar de uitkomst ziekteduur,⁸⁶ twee studies naar bijwerkingen⁸⁷⁸⁸ en negen studies bestudeerden een uitkomst gerelateerd aan ziekte-ernst of langetermijngevolgen.^{899091929394959697} De uitkomsten die het meest werden geëvalueerd, waren ziekenhuisopnames en mortaliteit, in respectievelijk elf^{9899100101102103104105106107108} en tien^{109110111112113114115116117118} onderzoeken. Dertien onderzoeken presenteerden een samengestelde uitkomst gebaseerd op ziekenhuisopnamen en mortaliteit.^{119120121122123124125126127128129130131} Geen van de studies rapporteerde resultaten voor de uitkomst virus shedding. Voor geen van de uitkomsten kon een meta-analyse worden uitgevoerd.

Ziekteduur
Eén studie (n=400) keek naar de totale benodigde tijd tot herstel (in dagen) in een populatie met een gemiddelde leeftijd van 76,1 jaar (sd 13,6) en vond geen significant verschil tussen nirmatrelvir-ritonavir en gebruikelijke zorg (mediaan 5 [range 3 tot 11] vs. 9 [range 5 tot 18]).¹³²

Bijwerkingen
Twee studies rapporteerden bijwerkingen in de interventiegroep (nirmatrelvir-ritonavir). De ene studie vond maag-darmklachten bij 4%, allergie bij 0,9%, hoofdpijn bij 0,3% en bijwerkingen geclassificeerd als ‘overig’ bij 0,8% van de deelnemers in de interventiegroep (n=3459; gemiddelde leeftijd 76 jaar).¹³³ In de andere studie kreeg 12% van de deelnemers in de interventiegroep (n=200; leeftijd 65 jaar of ouder) een bijwerking.¹³⁴ Geen van de bijwerkingen werd geclassificeerd als graad 3 of hoger of als een ernstige bijwerking. Bijwerkingen die gezien werden, waren misselijkheid (5%), smaakstoornissen (4%), maagpijn (3%) en overgeven (3%).

Ontwikkelen van ernstige of langdurige klachten
Eén studie (n=400; gemiddelde leeftijd 76,1 jaar) vond een groot effect van nirmatrelvir/ritonavir op respiratoire insufficiëntie (RR=0,01; 95%-BI 0,00 tot 0,11), maar op intubatie was het effect niet significant (RR=0,07; 95%-BI 0,00 tot 1,33).¹³⁵ Van twee studies die naar intensive care (IC) opnames keken, vond één (n=4462; ≥65 jaar) een significant effect van nirmatrelvir-ritonavir (HR=0,33; 95%-BI 0,14 tot 0,75) in een populatie met ook een auto-immuun reumatische aandoening¹³⁶ en in de andere studie (n=3135; ≥65 jaar met risicofactoren voor progressie tot ernstige COVID-19) was het effect niet significant (OR=0,62; 95%-BI 0,28 tot 1,31).¹³⁷ Een andere studie (n=27362; ≥65 jaar) keek ook naar IC-opnames, maar dan in een samengestelde uitkomst met klinische achteruitgang.¹³⁸ Deze studie vond geen significant verschil tussen nirmatrelvir-ritonavir en gebruikelijke zorg (RR=0,82; 95%-BI: 0,41 tot 1,67). In een studie met in het ziekenhuis opgenomen verpleeghuisbewoners (n=930) was er minder ziekteprogressie (samengestelde uitkomst van IC-opname, invasieve mechanische ventilatie en/of overlijden) met nirmatrelvir/ritonavir dan met gebruikelijke zorg (HR=0,17; 95%-BI 0,06 tot 0,44).¹³⁹ Twee studies rapporteerden resultaten voor de samengestelde uitkomst kritieke, levensbedreigende ziekte en/of overlijden.¹⁴⁰¹⁴¹ Eén van de studies keek naar subgroepen met leeftijd ≥70 jaar (n=684912) en leeftijd ≥80 (n=239102) en vond een verschil in het voordeel van nirmatrelvir/ritonavir in beide analyses (respectievelijk OR=0,537; 95%-BI 0,502 tot 0,574; en OR=0,551; 95%-BI 0,510 tot 0,595).¹⁴² De andere studie (n=819) bestudeerde een populatie in de langdurige zorg en vond ook een verschil in het voordeel van de interventiegroep (RR=0,49; 95%-BI 0,24 tot 0,98).¹⁴³ In één studie werd naar elke postacute diagnose (cardiovasculair, neurologisch, respiratoir, auto-immuun) binnen 180 dagen gekeken als uitkomst.¹⁴⁴ De studie presenteerde resultaten voor een subgroep ≥70 jaar (n=40964) en een subgroep ≥80 jaar (n=13316). Voor beide subgroepen werd geen significant verschil gevonden tussen de interventie- en controlegroep (respectievelijk: HR=1,19; 95%-BI 0,98 tot 1,43; en HR=0,99; 95%-BI 0,77 tot 1,26). Een andere studie (n=4462; ≥65 jaar, met auto-immuun reumatische aandoening) keek naar het optreden van elke cardiovasculaire uitkomst binnen 12 maanden en vond een verschil in het voordeel van nirmatrelvir/ritonavir (HR=0.69; 95%-BI 0,55 tot 0,86) (30). Het ontstaan van long COVID werd in één studie (aantal deelnemers onbekend; leeftijd ≥65 jaar; follow-up 180 dagen) bekeken.¹⁴⁵ Deze studie vond een verschil in het voordeel van nirmatrelvir/ritonavir (RR=0,66; 95%-BI 0,63 tot 0,70).

Ziekenhuisopnames
Zes studies keken naar ziekenhuisopnames door elke oorzaak.^{146147148149150151} Vier ervan vonden een significant verschil in het voordeel van nirmatrelvir/ritonavir (effectschattingen en 95%BI).^152153154155 In ongeveer de helft van de studies was er een specifieke populatie, met cardiovasculaire aandoeningen,¹⁵⁶ obesitas¹⁵⁷ of auto-immuun reumatische aandoeningen.¹⁵⁸ Zes andere studies keken naar ziekenhuisopnames gerelateerd aan COVID-19^{159160161162163164} en lieten allen een gunstig effect zien van nirmatrelvir/ritonavir (effectschattingen en 95%BI). In één studie bestond de populatie enkel uit verpleeghuisbewoners (n=930),¹⁶⁵ in de andere studies waren de deelnemers 70 jaar en ouder of 65 jaar en ouder.¹⁶⁶ Een studie (aantal deelnemers onbekend; leeftijd ≥65; met obesitas) rapporteerde resultaten voor spoedeisende hulp (SEH) bezoeken en vond een klein verschil in het voordeel van nirmatrelvir/ritonavir (HR=0,834; 95%-BI 0,708 tot 0,982).¹⁶⁷ Duur van ziekenhuisopname werd in twee studies gemeten als uitkomst.¹⁶⁸¹⁶⁹ Een studie (n=400; gemiddelde leeftijd 76,1 jaar) vond een lager aantal dagen dat de ziekenhuisopname duurde voor nirmatrelvir/ritonavir t.o.v. de gebruikelijke zorg (mediaan 3 dagen [range 2 tot 5] vs. 10 dagen [range 5 tot 42].¹⁷⁰ De tweede studie (deelnemers ≥65 jaar) vond voor nirmatrelvir/ritonavir een kortere ziekenhuisopnameduur gerelateerd aan COVID-19 (n=86; mediaan [interkwartielafstand, IQR]: 5,0 [2,0 tot 7,3) vs. 6,4 (2,6 tot 14,4]), ziekenhuisopnameduur door elke oorzaak (n=225; 3,3 [1,0 tot 7,6] vs. 12,4 (5,3 tot 20,7]), IC-opnameduur gerelateerd aan COVID-19 (n=20; 3,0 [2,0 tot 6,8] vs. 4,0 [2,0 tot 7,0]) en IC-opnameduur door elke oorzaak (n=28; 2,0 [1,1 tot 6,8] vs. 5,3 [2,4 tot 16,3]).¹⁷¹

Mortaliteit
Acht studies onderzochten sterfte door alle oorzaken als uitkomst.^{172173174175176177178179} In totaal werden er tien analyses uitgevoerd, waarvan er acht een significant effect lieten zien van nirmatrelvir/ritonavir (effectschattingen en 95%BI in). Twee ervan waren in een langdurige zorg populatie,¹⁸⁰¹⁸¹ terwijl drie analyses werden uitgevoerd bij een specifieke populatie (cardiovasculaire aandoeningen,¹⁸² obesitas¹⁸³ of auto-immuun reumatische aandoeningen).¹⁸⁴ Twee studies (n=68183; leeftijd ≥65) rapporteerden sterfte gerelateerd aan COVID-19 en vonden beide een gunstig effect van nirmatrelvir/ritonavir (HR=0,21; 95%-BI 0,05 tot 0,82 en RR=0,34; 95%-BI 0,27 tot 0,43).¹⁸⁵¹⁸⁶

Samengestelde uitkomsten gebaseerd op ziekenhuisopnames en mortaliteit
Zeven studies keken naar ziekenhuisopnames en/of sterfte door elke oorzaak.^{187188189190191192193} Een van de studies (aantal deelnemers onbekend) werd uitgevoerd bij mensen met bestaande hart- en vaatzieten,¹⁹⁴ een andere studie (n=1136) bij mensen met diabetes type 2,¹⁹⁵ een derde studie (n=199) bij mensen met een auto-immuun reumatische aandoening¹⁹⁶ en vierde studie (n=22530) bij veteranen.¹⁹⁷ De zeven studies rapporteerden allen een significant effect ten gunste van nirmatrelvir/ritonavir (effectschattingen en 95%BI). In drie studies werd gekeken naar de samengestelde uitkomst ziekenhuisopnames gerelateerd aan COVID-19 en/of sterfte door alle oorzaken.^198199200 In een van de studies (aantal deelnemers onbekend) werd specifiek naar een populatie in de langdurige zorg gekeken²⁰¹ en in een andere studie bestond de populatie (n=682) uit mensen met chronische lymphoïde leukemie.²⁰² Er werden vier analyses uitgevoerd in de drie studies en die lieten alle vier een positief effect zien van nirmatrelvir/ritonavir. In drie gevallen was het effect significant (effectschattingen en 95%BI). Een studie onderzocht de samengestelde uitkomst SEH-bezoek, ziekenhuisopname of overlijden door alle oorzaken in een populatie met obesitas (aantal deelnemers onbekend; leeftijd ≥65).²⁰³ Er werd een verschil gevonden in het voordeel van nirmatrelvir/ritonavir (HR=0,878; 95%-BI 0,786 tot 0,980). Een andere studie (n=400; gemiddelde leeftijd 76,1 jaar) keek naar de samengestelde uitkomst ziekenhuisopname, intubatie of overlijden en vond een positief effect van nirmatrelvir/ritonavir (OR=0,34 (95%-BI: 0,29 tot 0,55).²⁰⁴ Ziekenhuisopname, IC-opname, klinische achteruitgang of overlijden gerelateerd aan COVID-19 was de samengestelde uitkomst in de studie van Paraskevis.²⁰⁵ Deze studie (n=27362; leeftijd ≥65) vond een effect ten gunste van nirmatrelvir/ritonavir (RR=0,35; 95%-BI 0,31 tot 0,39).

Conclusie

4.5.2 Overwegingen

Door de wisselende resultaten uit het literatuuronderzoek en de certainty of evidence als very low, is de werkgroep onzeker over de effectiviteit van oseltamivir bij ouderen met influenza. Om deze reden raadt de werkgroep het gebruik van oseltamivir als behandeling voor ouderen met influenza niet aan tot er meer gegevens beschikbaar zijn over de effectiviteit.

De werkgroep is daarnaast onzeker over het effect van apixaban op ziekenhuisopnames en mortaliteit bij ouderen met COVID-19. In het literatuuronderzoek is geen literatuur gevonden over de effectiviteit en veiligheid van apixaban bij ouderen met COVID-19. De werkgroep is daarom van mening dat de effectiviteit en veiligheid van apixaban nog niet vastgesteld kunnen worden en raadt het gebruik van apixaban voor deze specifieke indicatie bij ouderen met COVID-19 daarom af.

In het literatuuronderzoek zijn de meeste studies gevonden over het effect en de veiligheid van nirmatrelvir-ritonavir bij ouderen met COVID-19. Hieruit is gebleken dat nirmatrelvir-ritonavir een licht positief effect op ziekenhuisopname, IC-opname en de duur van IC-opname lijkt te hebben. Het voorkomt vooral de meest ernstige complicaties bij zeer hoog risico patiënten. De werkgroep beschouwt de volgende groepen als personen met een zeer hoog risico op een ernstig beloop van COVID-19:

• Patiënten met een ernstig verminderde afweer, bijvoorbeeld als gevolg van recente chemotherapie of een ernstige afweerstoornis;
• Patiënten met ernstig lever- of nierfalen, of met ernstige cardiale of pulmonale aandoeningen die ondanks behandeling een grote kans hebben op decompensatie;
• Binnen de groep mensen met een verstandelijke beperking: ouderen, mensen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB), en mensen met het syndroom van Down. Tegelijkertijd erkent de werkgroep dat een deel van de mensen met een verstandelijke beperking niet medisch kwetsbaar is.

De werkgroep ziet hierbij het belang van het samen beslissen met de patiënt en/of diens naasten, rekening houdend met de kwaliteit van leven en bewegingsvrijheid van de patiënt. Indien de patiënt onder behandeling is van een medisch specialist, kan worden overwogen deze ook mee te nemen in de besluitvorming over de inzet van nirmatrelvir-ritonavir als behandeling bij de patiënt.

Daar tegenover benadrukt de werkgroep wel het belang van de milde bijwerkingen en vele contra-indicaties die nirmatrelvir-ritonavir heeft vanwege interacties met andere medicijnen bij ouderen met COVID-19. Tevens brengt nirmatrelvir-ritonavir hoge kosten met zich mee.

Hoewel er dus enige studies zijn gevonden tijdens het literatuuronderzoek over de effectiviteit bij ziekenhuisopname, IC-opname en de duur van IC-opname van nirmatrelvir-ritonavir bij ouderen met COVID-19, is de werkgroep van mening dat het gebruik van nirmatrelvir-ritonavir bij ouderen met COVID-19 beperkt moet blijven, tot er klinische studies of goed gecontroleerde omgevingen zijn. Daarnaast spelen de contra-indicaties en hoge kosten van nirmatrelvir-ritonavir ook mee in deze overweging van de werkgroep. Als het gebruik van nirmatrelvir-ritonavir bij ouderen met COVID-19 uit de groep met zeer hoog risico patiënten toch overwogen wordt, dient dit volgens de werkgroep te gebeuren onder strikte monitoring van de interacties en bijwerkingen van nirmatrelvir-ritonavir. Voor specifieke subgroepen voor de VG-sector, zoals jonge patiënten met ernstig onderliggend lijden, verwijst de werkgroep naar de FMS-richtlijn COVID-19.

Er is geen literatuur gevonden over de inzet van dexamethason en tromboseprofylaxe bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. In overleg met de medisch specialist kan echter bepaald worden om dexamethason en tromboseprofylaxe met laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) te geven aan ouderen en mensen met een verstandelijke beperking met COVID-19 die zuurstof behoeftig zijn. De werkgroep verwijst hiervoor opnieuw naar FMS-richtlijn COVID-19.

Voor de verdere behandeling van virale luchtweginfecties bij mensen met een verstandelijke beperking is geen literatuur gevonden. Om deze reden is de werkgroep van mening dat er voor mensen met een verstandelijke beperking geen reden is om af te wijken van de standaardzorg en de geldende richtlijnen, zoals de NHG-standaard Acuut hoesten en de NHG-behandelrichtlijn Influenza. Voor de oudere patiënten met verstandelijke beperking wonend in de VG-zorg valt te overwegen de adviezen voor de VVT te volgen.

De werkgroep overweegt verwijzing naar de tweede lijn indien sprake is van:

• klinische achteruitgang ondanks adequate (ondersteunende) zorg en behandeling;
• ontregeling van relevante comorbiditeit die behandeling en bewaking in het ziekenhuis nodig maakt;
• ook het niet beschikbaar zijn van geïndiceerde (ondersteunende) zorg, zoals toediening van zuurstof of vocht per infuus, in de verblijfsituatie van de patiënt kan een reden zijn voor ziekenhuisopname.

De werkgroep benadrukt het belang van het afwegen bij de overweging tot ziekenhuisopname steeds welke de meerwaarde en mogelijke risico’s zijn en of ziekenhuisopname en eventuele IC-opname passend is binnen de met de patiënt gemaakte beleidsafspraken.

5 Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen

Dit is hoofdstuk 'Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 5.1 Inleiding
• 5.2 Uitgangsvraag
• 5.3 Aanbevelingen
• 5.4 Onderbouwing
• 5.5 Overwegingen

6 Preventie

Dit is hoofdstuk 'Preventie'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 6.1 Inleiding
• 6.2 Uitgangsvraag
• 6.3 Aanbevelingen
• 6.4 Vaccinatie
• 6.5 Inzet van antivirale middelen

6.4.1 Onderbouwing

Op basis van hun expertise verwachtte de werkgroep geen bruikbare literatuur voor de doelpopulatie van de richtlijn te vinden voor de paragraaf Vaccinatie in de module Preventie. Vanwege deze verwachting is gekozen om voor deze paragraaf geen literatuuronderzoek uit te voeren. De werkgroep is daarom van mening dat rondom vaccinatie de adviezen van het RIVM, dat het beleid van de overheid uitvoert, gevolgd moeten worden. Het RIVM baseert haar adviezen mede op de adviezen van de Gezondheidsraad, die als wettelijke taak heeft om de overheid te adviseren op het gebied van volksgezondheid en gezondheidszorg. Bij het formuleren van de aanbevelingen is gebruik gemaakt van de LCI-richtlijnen Influenza en COVID-19 en het in 2022 ontwikkelde addendum bij de Verenso-richtlijn Influenzapreventie. Laatstgenoemde komt te vervallen met de komst van deze richtlijn.

6.4.2 Overwegingen

De werkgroep is van mening dat de eerste verdedigingslinie bestaat uit algemene infectiepreventiemaatregelen. Zie hiervoor de SRI-richtlijnen voor de langdurige zorg. Daarnaast is het van belang waakzaam te zijn op een mogelijke uitbraak van een virale luchtweginfectie om snel maatregelen in te kunnen zetten (zie module Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen).

De tweede verdedigingslinie is vaccinatie. De werkgroep is van mening dat het beleid van de overheid gevolgd moet worden en dat vaccinatie tegen influenza en COVID-19 volgens de adviezen van het RIVM moet worden aangeboden. Ten aanzien hiervan is de werkgroep van mening dat vaccinatie tegen influenza moet worden aangeboden conform het Nationaal Programma Griepvaccinatie voor risicogroepen. Daarnaast is de werkgroep van mening dat vaccinatie tegen COVID-19 moet worden aangeboden volgens de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie van het LCI, wat mede gebaseerd is op het jaarlijks advies van de Gezondheidsraad over COVID-19-vaccinatie. Voor beide ziektebeelden wordt (tot nu toe) vaccinatie voor bewoners van instellingen voor langdurige zorg geadviseerd, mede gezien de verhoging van de groepsimmuniteit/-bescherming.

Tevens komen volgens de werkgroep alle mensen met een verstandelijke beperking in aanmerking voor influenzavaccinatie. Dit staat in het Gezondheidsraadadvies van 17 december 2024, waar het Nationaal Programma Griepvaccinatie voor risicogroepen zich mede op baseert. De groep mensen met een verstandelijke beperking is heel divers. Er zijn volgens de werkgroep op dit moment geen criteria om vast te stellen welke mensen wel, en welke niet een verhoogd risico lopen bij influenza.

Op dit moment geeft het RIVM nog geen adviezen voor RS-virusvaccinatie voor volwassenen. Omdat de richtlijn het beleid van de overheid volgt, geeft de werkgroep daarom ook geen adviezen voor RS-virusvaccinatie voor de doelpopulatie van de richtlijn. De Gezondheidsraad adviseerde in maart 2025 over programmatisch aanbod van vaccinatie tegen RS-virus voor mensen van 75 jaar en ouder en medische risicogroepen en bewoners van instellingen voor langdurige zorg vanaf 60 jaar. Definitieve besluitvorming is volgens de Gezondheidsraad pas mogelijk zodra meer bekend is over de verwachte beschermingsduur en de timing van eventuele herhaalvaccinaties. Deze informatie is nodig voor een betere inschatting van vaccinatiestrategieën en kosteneffectiviteit. In de Kamerbrief van 12 mei 2025 liet de staatssecretaris weten het advies over te nemen en voorlopig geen programmatische vaccinatie voor ouderen te starten. Het is op dit moment al wel mogelijk om de vaccinatie voor het RS-virus op eigen verzoek te ontvangen, maar zijner kosten aan verbonden voor de patiënt.¹

Voor hMPV is op dit moment nog geen vaccinatie beschikbaar. Hierdoor is het niet mogelijk om aanbevelingen te formuleren over vaccinatie tegen hMPV voor de doelpopulatie van de richtlijn.

De werkgroep ziet daarnaast het belang van het bespreken van het vaccinatiebeleid met de patiënt en diens naaste(n)/vertegenwoordiger(s) bij opname en vervolgens minimaal jaarlijks of bij een aanzienlijke achteruitgang. Shared decision making vormt hierbij de basis voor het vastleggen van de afspraken. Een gesprek over de effectiviteit van de vaccinatie bij de doelgroep van deze richtlijn en de voor- en nadelen van vaccinatie kan bijvoorbeeld onderdeel zijn van proactieve zorgplanning. Er zijn op dit moment geen specifieke subgroepen bekend binnen de VG- en VVT-sector die nadelige gevolgen ondervinden van vaccinatie voor influenza, COVID-19 en RS-virus.

Verder is de werkgroep van mening dat de vaccinatie van zorgverleners bijdraagt aan de preventie van virale luchtweginfecties. Zorgverleners kunnen, vaak zonder het zelf te weten, een bron van besmetting zijn voor hun patiënten. Vaccinatie van zorgverleners – met name tegen influenza en COVID-19 – kan daarom volgens de werkgroep een belangrijke rol spelen in het voorkomen van transmissie binnen zorgomgevingen.

De werkgroep ziet het belang dat zorgorganisaties beleid ontwikkelen waarin vaccinatie van zorgverleners actief wordt besproken en gefaciliteerd. Dit kan onder meer door voorlichting over de effectiviteit en veiligheid van vaccinaties, en door vaccinaties laagdrempelig aan te bieden, bijvoorbeeld op de werkvloer. De werkgroep benadrukt dat vaccinatie een vrijwillige keuze blijft, maar adviseert wel dat zorgverleners en zorgorganisaties hun verantwoordelijkheid nemen.

6.5.1 Onderbouwing

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd om de effectiviteit van de inzet van antivirale middelen, als pre- en postexpositie, bij de doelpopulatie in beeld te krijgen. Het literatuurprotocol is te vinden in bijlage 6.1. De verantwoording voor het literatuuronderzoek is te vinden in bijlage 6.2. In totaal voldeden 22 artikelen aan de inclusiecriteria. Onder de geïncludeerde artikelen waren zeven systematische reviews, vier gerandomiseerde onderzoeken en elf observationele studies. Via referenties van de systematische review werden twee aanvullende observationele studies gevonden. Eén observationele studie onderzocht profylaxe met oseltamivir bij mensen met een verstandelijke beperking. De andere negen geïncludeerde onderzoeken betroffen reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele onderzoeken die de effectiviteit van profylaxe met oseltamivir bij ouderen onderzochten.

Van de zeven reviews werd de meest recente en complete geselecteerd. Deze systematische review, die de effectiviteit van postexpositie profylaxe met oseltamivir versus geen profylaxe of placebo bij ouderen in een instelling onderzocht, vatte de resultaten samen van drie van de vier geïncludeerde gerandomiseerde onderzoeken. Besloten werd om deze systematische review in het literatuuroverzicht op te nemen en niet de drie gerandomiseerde onderzoeken apart. Het vierde gerandomiseerde onderzoek onderzocht een andere vergelijking (vijf dagen versus tien dagen postexpositie profylaxe met oseltamivir) en werd apart uitgewerkt. Omdat de observationele studies t.a.v. de effectiviteit van profylaxe met oseltamivir bij ouderen in een instelling weinig nieuwe informatie opleveren ten opzichte van de gevonden gerandomiseerde onderzoeken over oseltamivir, zijn observationele studies bij ouderen in een instelling niet verder geanalyseerd. De observationele studie t.a.v. de effectiviteit van postexpositie profylaxe met oseltamivir bij mensen met een verstandelijke beperking is wel uitgewerkt.

Er waren geen studies gevonden over de inzet van antivirale middelen als profylaxe bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking die in aanraking zijn gekomen met personen geïnfecteerd met COVID-19, RS-virus en hMPV.

Samenvatting bevindingen literatuur

Effectiviteit van oseltamivir bij influenzaprofylaxe bij ouderen in een instelling
Eén systematische review van Willcox et al. vergeleek postexpositie profylaxe met oseltamivir met geen profylaxe of placebo bij ouderen (gedurende een influenza uitbraak).¹

Voor deze review werd in april 2023 in de databases CINAHL, MEDLINE, Embase en Cochrane gezocht naar studies over interventies ter preventie van transmissie van luchtweginfecties in verpleeg- en verzorgingshuizen. De kans op vertekening in deze review wordt als laag geschat. De review omvatte 21 studies, waaronder drie RCT’s die oseltamivir met placebo of standaardzorg vergeleken voor profylaxe tijdens een influenza-uitbraak. De duur van de profylaxe met oseltamivir varieerde van tien dagen tot zes weken.

Voor het optreden van influenza, een uitkomstmaat in alle drie de RCT’s, werden verschillende uitkomstdefinities gebruikt: 1) de incidentie van symptomatische, in het laboratorium aangetoonde influenza (waarbij de definitie van symptomatisch bestond uit luchtwegsymptomen in combinatie met verhoging/koorts en/of andere systemische symptomen), 2) incidentie van influenza-achtige ziekte (niet alleen door het laboratorium bevestigde influenza) en 3) incidentie van in het laboratorium aangetoonde influenza. Voor de andere uitkomsten (bijwerkingen, voorkomen van langdurige klachten, ziekteduur, ziekenhuisopname, overlijden, virus shedding, gegevens uitbraak) werden geen resultaten gerapporteerd.

Voor de incidentie van symptomatische, in het laboratorium aangetoonde influenza werd in een in de review van Willcox opgenomen meta-analyse van drie RCT’s (n=1299 deelnemers) een significant verschil gevonden in het voordeel van oseltamivir (gepoolde OR= 0,39; 95%-BI: 0,16 tot 0,94). Twee RCT’s (n=1.200) konden in een meta-analyse van de incidentie van influenza-achtige ziekte worden opgenomen. Er werd een significant verschil gevonden in het voordeel van oseltamivir (gepoolde OR=0,50; 95%-BI: 0,36 tot 0,69). Een verschil in incidentie van in het laboratorium aangetoonde influenza tussen oseltamivir en placebo/geen profylaxe kon niet worden aangetoond in een meta-analyse van twee RCT’s (n=647; gepoolde OR=0,59; 95%-BI: 0,32 tot 1,08).

Conclusie

Vijf versus tien dagen oseltamivir voor influenzaprofylaxe bij ouderen
Één gerandomiseerde studie onderzocht het effect van vijf dagen oseltamivir ten opzichte van tien dagen oseltamivir voor de postexpositie profylaxe van influenza bij ouderen.⁴ Deelnemers aan de studie waren 222 in het ziekenhuis opgenomen patiënten (mediane leeftijd 75 jaar) die oseltamivir voorgeschreven kregen na blootstelling aan influenza tot maximaal 24 uur en wie niet onmiddellijk gescheiden konden worden van de index patiënt.

De studie evalueerde het effect van vijf dagen oseltamivir (1 keer per dag 75mg) ten opzichte van tien dagen oseltamivir op het optreden van in het laboratorium aangetoonde influenza en vond geen verschil (RR=5,09; 95%BI: 0,25 tot 104,83). De studie rapporteerde geen resultaten voor één van de andere uitkomsten van interesse.

Conclusie

Oseltamivir voor influenzaprofylaxe bij mensen met een verstandelijke beperking
Één observationele studie onderzocht postexpositie profylaxe met oseltamivir bij mensen met een verstandelijke beperking.⁶

Dit retrospectieve dossieronderzoek werd uitgevoerd onder 287 volwassenen in een woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking. Hun leeftijd lag tussen de 32 en 79 jaar (mediaan 46). Er werd in het onderzoek gekeken naar bijwerkingen van antivirale profylaxe tijdens twee verschillende uitbraken van influenza. Tijdens de eerste uitbraak (voorjaar 1999) werd amantadine (100 mg/d en 200 mg/d) gebruikt voor de profylaxe en tijdens een tweede uitbraak (voorjaar 2000) oseltamivir. Ook werd data verzameld in een tussenliggende periode zonder uitbraak (november 1999). Van 273 deelnemers waren data beschikbaar in alle drie de periodes. Daarvan ontvingen er tijdens de eerste uitbraak 112 deelnemers amantadine (in verschillende doseringen). Tijdens de tweede uitbraak ontvingen 272 deelnemers gedurende 14 dagen 1 keer per dag 75 mg oseltamivir. De kans op vertekening in deze studie werd ingeschat op kritiek, doordat er niet gecorrigeerd werd voor confounding, terwijl er aanzienlijke verschillen waren in groeps- en uitbraakkenmerken.

Wanneer er een vergelijking wordt gemaakt tussen oseltamivir (tweede uitbraak, groep die eerder geen amantadine ontving [n=161]) en amantadine (eerste uitbraak [n=112]), zien we dat het optreden van een willekeurige bijwerking lager is bij oseltamivir (RR=0,27; 95%-BI: 0,14 tot 0,53). Hetzelfde geldt voor het optreden van bijwerkingen van neurologische aard (RR=0,10 (95%-BI: 0,04 tot 0,28). Voor gastro-intestinale bijwerkingen en overige bijwerkingen werd geen verschil aangetoond tussen oseltamivir en amantadine (relatieve risico’s van respectievelijk: 2,78 [95%-BI: 0,32 tot 24,57] en 2,09 [95%-BI: 0,22 tot 19,81]).

In de groep die geen amantadine voorgeschreven kreeg (n=161), rapporteerden tijdens de eerste uitbraak 15 (9,3%) deelnemers een bijwerking. Tijdens de tweede uitbraak (profylaxe met oseltamivir) waren dat 11 (6,8%) deelnemers. Specifiek voor gastro-intestinale bijwerkingen waren de aantallen deelnemers in de groep zonder amantadine voor de twee periodes respectievelijk 5 (3,1%) en 4 (2,5%), voor neurologische bijwerkingen 6 (3,7%) en 4 (2,5%), en voor overige bijwerkingen 3 (1,9%) en 5 (3,1%).

De onderzoekers concludeerden dat het aantal bijwerkingen dat met oseltamivir geassocieerd wordt, laag is en dat met name het optreden van neurologische bijwerkingen significant minder is bij oseltamivir dan bij amantadine. De studie rapporteerde geen resultaten voor één van de andere uitkomsten van interesse. De auteurs geven zelf aan dat de verschillen tussen de beide uitbraken het onmogelijk maakten om de effectiviteit van antivirale profylaxe te beoordelen.

Conclusie

6.5.2 Overwegingen

Inzet van antivirale middelen bij influenza als pre-expositie profylaxe
Er is geen bewijs gevonden voor de inzet van oseltamivir als pre-expositie profylaxe bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking.

De LCI-richtlijn Influenza schrijft dat oseltamivir als PrEP kan worden overwogen voor risicogroepen als aanvulling op vaccinatie. De richtlijn schetst hiervoor een aantal situaties:

• Kortdurende profylaxe in combinatie met snelle toediening van het influenzavaccin tijdens een epidemie ter overbrugging van de periode (14 dagen) waarin het vaccin zijn beschermende effect moet opbouwen.
• In de vorm van seizoensprofylaxe (preventie gedurende het influenzaseizoen): 
• • Volwassenen en kinderen met een zeer hoog risico op ernstige beloop van influenza waarbij vaccinatie gecontra-indiceerd is of beperkt effectief; 
  • Bij dreigende epidemie (zeer hoge influenza-incidentie in de algemene populatie) voor kwetsbare bewoners in verpleeghuizen; 
  • Tijdens algemene verspreiding van influenza A en B in de bevolking, in geval van een groot antigeenverschil tussen de circulerende stammen en de stam van het vaccin. 

Oseltamivir is middel van eerste keus tijdens een epidemie gedurende een periode van 6 weken. De LCI-richtlijn geeft aan dat bij immuun gecompromitteerde patiënten een duur tot 12 weken is onderzocht en veilig is bevonden. 

De werkgroep is van mening dat overwogen kan worden om pre-expositie profylaxe voor te schrijven aan individuen in een van de hierboven omschreven situaties. De werkgroep ziet hierbij het belang van het samen beslissen met de patiënt en/of diens naasten, rekening houdend met de kwaliteit van leven en bewegingsvrijheid van de patiënt. Indien de patiënt ook onder behandeling is van een medisch specialist, is de werkgroep van mening dat ook overwogen kan worden deze mee te nemen in de besluitvorming over de inzet van oseltamivir als PrEP bij de patiënt. 

Inzet van antivirale middelen bij influenza als postexpositie profylaxe
Door het overwegend lage niveau van bewijs uit het literatuuronderzoek is de werkgroep onzeker over de effectiviteit en veiligheid van postexpositie profylaxe met oseltamivir bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking die in aanraking zijn gekomen met personen met influenza.

Om deze reden verwijst de werkgroep naar andere richtlijnen voor de inzet van postexpositie profylaxe met oseltamivir. De LCI-richtlijn Influenza baseert zich op dezelfde studies als in het voor deze richtlijn uitgevoerde literatuuronderzoek. Als PEP kan oseltamivir overwogen worden bij een persoon met een zeer hoog risico op een ernstig beloop van influenza, ongeacht vaccinatiestatus, na contact met een geïnfecteerd persoon (conform de NHG-richtlijn Influenza).

Bij de inzet van oseltamivir als PEP heeft de werkgroep echter meerdere overwegingen die een rol spelen in de besluitvorming:

• Medisch-inhoudelijk: influenza kan leiden tot ernstige complicaties, met name bij kwetsbare ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen. Oseltamivir kan het risico op infectie en transmissie verlagen, maar het effect is beperkt.
• Zeer hoog risico op een ernstig beloop: Op individueel niveau kan PEP overwogen worden bij patiënten met een zeer hoog risico op een ernstig beloop van influenza:
• • Patiënten met een ernstig verminderde afweer, bijvoorbeeld als gevolg van recente chemotherapie of een ernstige afweerstoornis;
  • Patiënten met ernstig lever- of nierfalen, of met ernstige cardiale of pulmonale aandoeningen die ondanks behandeling een grote kans hebben op decompensatie;
  • Binnen de groep mensen met een verstandelijke beperking: ouderen, mensen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB), en mensen met het syndroom van Down. Tegelijkertijd erkent de werkgroep dat een groot deel van deze groep niet medisch kwetsbaar is.
• Financiële en logistieke aspecten: in instellingen kan het middel bekostigd worden vanuit het medicijnbudget. Oseltamivir is echter niet opgenomen in het basispakket. Daarnaast zijn er mogelijk logistieke obstakels, met name op locaties met gedeelde verantwoordelijkheid (“gespikkelde locaties”) waar de huisarts voor een deel van de patiënten verantwoordelijk is.
• Setting: factoren zoals vaccinatiegraad, inzetbaarheid van infectiepreventiemaatregelen en risico op ziekteverzuim onder personeel kunnen relevant zijn.
• Inzet van PEP op groepsniveau: De werkgroep wijst erop dat het toedienen van PEP op groepsniveau in de praktijk organisatorisch zeer belastend is, onder meer vanwege de noodzaak tot snelle actie (binnen 48 uur na blootstelling), het bepalen van nierfunctie, het verkrijgen van toestemming en het regelen van beschikbaarheid van het middel. Vanwege deze organisatorische uitdagingen en de lage effectiviteit op groepsniveau, wordt de inzet van oseltamivir als PEP op groepsniveau door de werkgroep afgeraden. Alleen in geval van een alarmerende situatie zoals een groot antigeenverschil tussen circulerende stammen en de stam van het influenzavaccin, zou overwogen kunnen worden om PEP toe te dienen aan een groep patiënten.
• Resistentievorming en duurzaamheid: onjuist gebruik van oseltamivir kan niet alleen leiden tot resistentievorming, maar kan ook een nadelig effect hebben op het milieu.

Inzet van antivirale middelen bij COVID-19, RS-virus en hMPV
Tot slot merkt de werkgroep op dat er geen aanbevelingen kunnen worden gedaan over de inzet van antivirale middelen als profylaxe bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking die in aanraking kunnen komen of zijn gekomen met personen geïnfecteerd met COVID-19, RS-virus en hMPV vanwege het ontbreken van bewijs.

7 Verantwoording

Dit is hoofdstuk 'Verantwoording'. Gebruik de navigatie om de verschillende paragrafen van het hoofdstuk te bekijken.

Paragrafen

• 7.1 Algemene achtergrondgegevens
• 7.2 Samenstelling werkgroep en klankbordgroep
• 7.3 Belangenverklaringen
• 7.4 Verklaring van geen bezwaar
• 7.5 Juridische betekenis
• 7.6 Publicatiedatum en herziening
• 7.7 Financiële gevolgen
• 7.8 Procesinformatie ontwikkeling richtlijn

7.2.1 Werkgroep

In 2023 is een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze bestond uit de volgende personen:

• Prof. dr. C.M.P.M. (Cees) Hertogh (voorzitter), hoogleraar Ouderengeneeskunde en Ethiek van de zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens Verenso;
• Dr. L. (Loes) van Keimpema (vicevoorzitter), arts VG, Siza, Arnhem, namens Nederlandse Vereniging van Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
• Dr. P. (Paul) van Houten, specialist ouderengeneeskunde, AMR Zorgnetwerk Noord-Holland Flevoland, Amsterdam, namens Verenso;
• Drs. T. (Talitha) van den Heuvel-Brouwer, arts VG, AVG-Polikliniek, Zwolle, namens Nederlandse Vereniging van Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
• Dr. M. (Maarten) Cuypers, senior onderzoeker en epidemioloog, Radboud UMC, Nijmegen, op persoonlijke titel;
• Dr. S. (Sacha) Kuil, arts-microbioloog, GGD Amsterdam, Amsterdam, namens Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
• J. (Jamie) Meekelenkamp (BSc), deskundige infectiepreventie en DSRD, Tensen & Nolte Infectiepreventie, Krimpen aan den IJssel, namens Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
• S. (Susanna) Blom (BSc), projectmanager en ouderexpert, Stichting 2CU, Dedemsvaart, namens Stichting 2CU vanaf 15-5-2025;
• A. (Auktje) Louwes (MSc), verpleegkundig specialist, Zorggroep Drenthe, Assen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) tot 19-5-2025;
• Drs. E.A. (Evert) Brongers, cliëntenvertegenwoordiger, KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten, Houten, namens KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten tot 1-1-2025;
• Prof. dr. M.D. (Menno) de Jong, Hoofd medische microbiologie en infectiepreventie en Professor klinische virologie, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) tot 1-7-2024.

7.2.2 Klankbordgroep

In 2023 is er tevens een multidisciplinaire klankbordgroep samengesteld, die commentaar gaf op het raamwerk en de conceptversie van de richtlijn. Deze bestond uit de volgende personen:

• J.G. (Ingrid) Rietkerk (MSc), GZ-psycholoog, Noorderbreedte, Groningen, namens Nederlands Instituut van Psychologen (NIP);
• Dr. H. (Helma) Ruijs, arts M&G infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven, namens Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
• M.C. (Chris) Vleemink, physician assistant, Korian, Arnhem, namens Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA);
• Dr. G.R. (Gwen) Teesing, adviseur wetenschappelijk onderzoek, Alzheimer Nederland, Amersfoort, namens Alzheimer Nederland tot 10-6-2025;
• Dr. D. (Daisy) Kolk, postdoctoraal onderzoeker ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam, op persoonlijke titel vanaf 1-4-2025;
• Drs. W. (Wendie) Derks, medewerker belangenbehartiging, Alzheimer Nederland, Amersfoort, namens Alzheimer Nederland vanaf 10-6-2025;
• Drs. J.L.M. (Josephine) Lambregts, medewerker belangenbehartiging, Alzheimer Nederland, Amersfoort, namens Alzheimer Nederland vanaf 10-6-2025.

7.2.3 Met ondersteuning van

Het ontwikkelproces is ondersteund door:

• Drs. E. P. (Else) Poot, projectleider RAILZ, beleidsadviseur Verenso, Utrecht;
• W. (Willemijn) Hensbroek (MSc), beleidsadviseur NVAVG, Utrecht;
• A. (Annemarie) Vast (MSc), beleidsadviseur Verenso, Utrecht;
• T. J. (Tom) Zwaan (MSc), beleidsadviseur Verenso, Utrecht;
• Dr. N. (Nina) Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting;
• I. (Ingeborg) van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
• Drs. K. (Kim) van der Braak, Dr. P. (Pauline) Heus, Drs. L.F. (Linde) Huis in ’t Veld, Drs. M.P.T. (Mike) Kusters en Prof. dr. L. (Lotty) Hooft, literatuuronderzoekers, Cochrane Netherlands, Universitair Medisch Centrum Utrecht;
• C.A. (Chloé) de Mortier (MSc), PhD kanidaat Maastricht University, Maastricht University.
• G. (Gaby) van Dijk (MSc), Coördinator van het Cliëntenpanel UNO Amsterdam, UNO Amsterdam;

7.8.1 Inbreng patiëntenperspectief

Actieve betrokkenheid van patiëntvertegenwoordigers is belangrijk voor het bewaken van de wensen van patiënt en diens naasten bij het opstellen van de inhoud van een richtlijn. Deze wensen zijn meegenomen in de inhoud van deze richtlijn. Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is het patiëntenperspectief in alle fasen meegenomen. Het patiëntenperspectief is in de werkgroep vertegenwoordigd door KansPlus en Stichting 2CU. In de klankbordgroep is het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door Alzheimer Nederland. Daarnaast zijn de modules Behandeling en Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen voorgelegd aan het Ouderenpanel van UNO Amsterdam. Tijdens de commentaarfase is de richtlijn voorzien van commentaar door Alzheimer Nederland.

7.8.2 Klankbordgroep

De klankbordgroep werd op de volgende momenten gedurende het richtlijnproces betrokken waarbij zij feedback gaven op de (concept)documenten:

• Na de knelpuntenanalyse op de (concept)uitgangsvragen en het raamwerk;
• Voor de commentaarfase op de conceptmodules van de richtlijn.

Het ontvangen commentaar werd besproken met de werkgroep en meegenomen in het schrijven van de definitieve conceptteksten.

7.8.3 Gebruik van andere richtlijnen

Bij het opstellen van de richtlijn Virale luchtweginfecties is verwezen naar verschillende richtlijnen te weten:

• Addendum van de Verenso-richtlijn Influenza;
• FMS-richtlijn COVID-19;
• LCI-richtlijn Influenza;
• LCI-richtlijn COVID-19;
• LCI-richtlijn RS-virus;
• NHG-standaard Acuut hoesten;
• NHG-behandelrichtlijn Influenza;
• SRI-richtlijn Isolatie in de langdurige zorg;
• SRI-richtlijnen in de langdurige zorg;
• SWIPE-handreiking Uitbraakmanagement van Verenso;
• Verenso-richtlijn Lage luchtweginfecties.

Omdat het verwijzingen betreft, is beoordeling van deze richtlijnen met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE-II)-instrument niet nodig geacht.¹

7.8.4 Van knelpunten naar aanbevelingen

Knelpunteninventarisatie
Voorafgaand aan de knelpunteninventarisatie zijn bestaande relevante (onderdelen van) kwaliteitsinstrumenten, lopende initiatieven en onderzoeken rondom het thema van de richtlijn geïnventariseerd. Vervolgens werd de knelpunteninventarisatie uitgevoerd door middel van het uitzetten van een vragenlijst. Deze vragenlijst werd opgesteld op basis van de expertise en ervaringen van de voorzitter van de werkgroep. Voor de knelpunteninventarisatie werden leden van betrokken beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen en andere relevante organisaties uitgenodigd. De procesbegeleiders hebben de knelpunten geanalyseerd en vervolgens met de voorzitter en de werkgroepleden besproken en geprioriteerd.

De resultaten van de knelpunteninventarisatie zijn terug te vinden in de bijlage Knelpunteninventarisatie.

Opstellen uitgangsvragen en uitkomstmaten
Per uitgangsvraag is de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per onderzoeksvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Voor de uitgangsvragen waarbij de werkgroep verwachtte dat er geen goed wetenschappelijke bewijs beschikbaar was, is de vraag beantwoord op basis van expertise van de werkgroep, best-practices en andere relevante richtlijnen.

Methode literatuuronderzoek
In deze richtlijn zijn de volgende uitgangsvragen getracht te beantwoorden met behulp van systematisch literatuuronderzoek:

• Uitgangsvraag bij module Diagnostiek: Wat is de passende diagnostische benadering bij een vermoeden van (een uitbraak van) een virale luchtweginfectie in de doelpopulatie?
• • Subvraag a: Bij welke klinische verschijnselen is gerichte diagnostiek naar een mogelijke virale luchtweginfectie bij de doelgroep passend?
  • Subvraag b: Wat is het aangewezen diagnostisch beleid?
• Uitgangsvraag bij module Behandeling: Wat zijn de behandelopties voor virale luchtweginfecties bij de doelpopulatie en welke overwegingen spelen een rol bij de keuze van een optie?
• • Subvraag a: Welke medicamenteuze behandelopties in termen van klinische verbetering en/of het voorkomen/verminderen van morbiditeit, mortaliteit en verdere verspreiding zijn geïndiceerd voor de behandeling van virale luchtweginfecties bij de doelpopulatie?
  • Subvraag b: Welke ondersteunende (niet-)medicamenteuze behandeling is zinvol bij benauwdheid bij de doelpopulatie?
• Uitgangsvraag bij module Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen: Hoe kom je tot passende infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen bij een virale luchtweginfectie, rekening houdend met de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregelen?
• Uitgangsvraag bij module Preventie: Wat is het aangewezen preventieve beleid voor virale luchtweginfecties met het oog op het voorkomen van gecompliceerd beloop en overlijden en/of het verkleinen van het risico op (verdere) verspreiding binnen de doelpopulatie?

De werkgroep heeft per uitgangsvraag, samen met de procesbegeleiding en een literatuuronderzoeker, een literatuurprotocol opgesteld. In het literatuurprotocol staan de uitgangsvraag, de zoekvraag met bijbehorende PICO (Patiënt, Interventie, Controle en Uitkomst), de zoekstrategie en de in- en exclusie criteria beschreven. De zoekstrategie is afgestemd met een informatiespecialist.

Een uitgebreide beschrijving van het literatuuronderzoek en de strategie voor het zoeken en selecteren van literatuur is te vinden in de bijlagen zoals opgenomen in de Onderbouwing van de modules.

Selecteren en includeren van studies
Literatuurselectie gaat via twee selectiestappen, gebruikmakend van de vooraf opgestelde inclusie- en exclusiecriteria:

• Selectie waarbij op basis van titel en abstract wordt bepaald of een artikel mogelijk relevante informatie bevat voor de uitgangsvraag;
• Vervolgens selectie waarbij op basis van het lezen van het volledige artikel beoordeeld wordt of het relevante informatie bevat voor de uitgangsvraag en de uitkomstmaten.

Het selecteren en includeren is voor de modules Diagnostiek en Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen door literatuuronderzoekers van Medical Research Consulting uitgevoerd. Voor de modules Behandeling en Preventie is het selecteren en includeren door literatuuronderzoekers van Cochrane Nedeland uitgevoerd.

Kwaliteitsbeoordeling van studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. De kwaliteitsbeoordeling is door één onderzoeker uitgevoerd. Onduidelijkheden werden met een tweede onderzoeker bediscussieerd om overeenstemming te bereiken over de kwaliteitsbeoordeling.

Deze beoordelingen zijn te vinden in de risk-of-bias-tabellen in de bijlagen met verantwoordingen van de bovengenoemde modules.

Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen en beschreven per studie en per uitgangsvraag. De resultaten uit de literatuur werden per module beschreven in de Onderbouwing.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijk bewijs van de geselecteerde studies werd beoordeeld met behulp van de GRADE-methodiek. De GRADE-methodiek is een internationaal gehanteerde methode om systematisch en transparant de bewijskracht van het uit epidemiologisch onderzoek verkregen bewijs vast te stellen en bij het formuleren van aanbevelingen de overwegingen expliciet te maken. GRADE onderscheid vier gradaties voor de mate van zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit de literatuur. Deze zijn te vinden in Tabel 6.2.

Tabel 6.2: GRADE gradaties voor zekerheid van het wetenschappelijk bewijs

Een GRADE-assessment is uitgevoerd voor de volgende uitgangsvragen:

• Uitgangsvraag bij module Diagnostiek: Wat is de passende diagnostische benadering bij een vermoeden van (een uitbraak van) een virale luchtweginfectie in de doelpopulatie?
• • Subvraag a: Bij welke klinische verschijnselen is gerichte diagnostiek naar een mogelijke virale luchtweginfectie bij de doelgroep passend?
  • Subvraag b: Wat is het aangewezen diagnostisch beleid?
• Uitgangsvraag bij module Behandeling: Wat zijn de behandelopties voor virale luchtweginfecties bij de doelpopulatie en welke overwegingen spelen een rol bij de keuze van een optie?
• • Subvraag a: Welke medicamenteuze behandelopties in termen van klinische verbetering en/of het voorkomen/verminderen van morbiditeit, mortaliteit en verdere verspreiding zijn geïndiceerd voor de behandeling van virale luchtweginfecties bij de doelpopulatie?
  • Subvraag b: Welke ondersteunende (niet-)medicamenteuze behandeling is zinvol bij benauwdheid bij de doelpopulatie?
• Uitgangsvraag bij module Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen: Hoe kom je tot passende infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen bij een virale luchtweginfectie, rekening houdend met de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregelen?
• Uitgangsvraag bij module Preventie: Wat is het aangewezen preventieve beleid voor virale luchtweginfecties met het oog op het voorkomen van gecompliceerd beloop en overlijden en/of het verkleinen van het risico op (verdere) verspreiding binnen de doelpopulatie?

Door het type uitgangsvragen en narratieve karakter van de resultaten zonder kwantitatieve onderbouwingen, was het voor de andere uitgangsvragen niet mogelijk om gebruik te maken van GRADE voor het graderen van de kwaliteit van het bewijs en de sterkte van aanbevelingen. De GRADE-tool voor interventies en diagnostiek is hierdoor niet van toepassing. Uit de geselecteerde systematische reviews en kwantitatieve studies is de relevante data voor de uitgangsvragen geëxtraheerd en op narratieve wijze samengevat. Aan de hand van de kennis uit de literatuur en de kwaliteitsbeoordeling werd een conclusie geformuleerd.

Methode practice-based in geval van geen literatuuronderzoek mogelijk
In deze richtlijn werden een aantal uitgangsvragen niet beantwoord met systematisch literatuuronderzoek, onder andere door gebrek aan voldoende bewijs. Deze uitgangsvragen werden expert-based beantwoord op basis van de expertise van de werkgroepbest-practices en andere relevante richtlijnen. Dit betreft de volgende uitgangsvragen:

• Uitgangsvraag bij module Diagnostiek: Wat is de passende diagnostische benadering bij een vermoeden van (een uitbraak van) een virale luchtweginfectie in de doelpopulatie?
• • Subvraag a: Bij welke klinische verschijnselen is gerichte diagnostiek naar een mogelijke virale luchtweginfectie bij de doelgroep passend?
  • Subvraag b: Wat is het aangewezen diagnostisch beleid?
• Uitgangsvraag bij module Behandeling: Wat zijn de behandelopties voor virale luchtweginfecties bij de doelpopulatie en welke overwegingen spelen een rol bij de keuze van een optie?
• • Subvraag b: Welke ondersteunende (niet-)medicamenteuze behandeling is zinvol bij benauwdheid bij de doelpopulatie?
• Uitgangsvraag bij module Infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen: Hoe kom je tot passende infectiepreventie- en uitbraakmaatregelen bij een virale luchtweginfectie, rekening houdend met de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregelen?
• Uitgangsvraag bij module Preventie: Wat is het aangewezen preventieve beleid voor virale luchtweginfecties met het oog op het voorkomen van gecompliceerd beloop en overlijden en/of het verkleinen van het risico op (verdere) verspreiding binnen de doelpopulatie?

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de resultaten en kwaliteit van bewijs van het wetenschappelijk onderzoek, vaak ook nog andere factoren van belang. De werkgroep bediscussieerde de kennis uit de literatuur en/of expert van de werkgroepleden en best-practice en plaatste daar overwegingen bij. Dit werd in twee stappen uitgevoerd: in eerste instantie werden concept overwegingen en aanbevelingen opgesteld door eerder vastgestelde duo’s. Vervolgens werden de overwegingen en aanbevelingen (waar nodig) aangevuld en aangescherpt door de rest van de werkgroep. Punten waarover veel discussie bestond, werden besproken tijdens de werkgroep bijeenkomsten om tot consensus te komen. In alle gevallen nam de gehele werkgroep de eindbeslissingen over de aanbevelingen, tijdens werkgroep bijeenkomsten of schriftelijk (per e-mail).

In de overwegingen kunnen de volgende aspecten meegenomen zijn:

• kosten;
• waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers;
• balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
• aanvaardbaarheid van interventies;
• technologie;
• duurzaamheid;
• haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module (indien van toepassing) besproken in de Overwegingen.

Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep is toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 6.3).

Tabel 6.3: Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

7.8.5 Van conceptrichtlijn tot publicatie

Opstellen van een implementatieplan
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Er is een algemene implementatiehandleiding, ontwikkeld door Verenso, ter ondersteuning bij het methodisch en op maat implementeren van kwaliteitsstandaarden. De implementatiehandleiding is te vinden in de bijlage Handleiding Implementatie. Voor deze richtlijn is geen specifiek implementatieplan opgesteld.

De volgende implementatieproducten zijn ontwikkeld:

– volgt nog –

Formuleren van kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. In de periode van 16-9-2025 tot 31-10-2025 konden de partijen de richtlijn becommentariëren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor een verklaring van geen bezwaar.

De volgende partijen hebben commentaar geleverd op de richtlijn:

• Verenso;
• Nederlandse Vereniging van Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
• Actiz;
• Alzheimer Nederland;
• Coöperatie VGZ;
• Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA);
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP);
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV/NVII);
• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
• Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).

Publicatie
De richtlijn is op 26-2-2026 gepubliceerd in de richtlijnendatabase van Verenso en de NVAVG. Vervolgens is een verklaring van geen bezwaar voor de richtlijn afgegeven door de betrokken verenigingen.