Nieuw lid NVAVG

Soort Lidmaatschap*

Ik werk in dienstverband en ben reeds lid van de LAD; (zodat ik (o.a.) gratis ben verzekerd voor aanvullende beroepsaansprakelijkheid, rechtsbijstand kan krijgen bij klacht-, tucht- en strafzaken, kosteloos voor 20 uur per jaar kan gebruikmaken van de individuele dienstverlening en zodat mijn arbeidsvoorwaarden/-omstandigheden goed worden geregeld in cao's)
Ik werk in dienstverband en word ook lid van de LAD; (zodat ik (o.a.) gratis ben verzekerd voor aanvullende beroepsaansprakelijkheid, rechtsbijstand kan krijgen bij klacht-, tucht- en strafzaken, kosteloos voor 20 uur per jaar kan gebruikmaken van de individuele dienstverlening en zodat mijn arbeidsvoorwaarden/-omstandigheden goed worden geregeld in cao’s)
Ik werk in dienstverband en blijf alleen lid van de NVAVG; (Let op! De contributie blijft hetzelfde maar ik kan geen gebruikmaken van bovengenoemde dienstverlening.)
Ik ben in opleiding tot AVG (ik kan via SBOH lid worden van de LAD)
Ik ben huisarts
Ik ben gepensioneerd en wil lid worden van de LAD
Ik ben gepensioneerd en wil geen lid worden van de LAD
Ik werk niet in dienstverband.

Titels

Geslacht*

Man
Vrouw
wil ik niet zeggen/ vind ik niet van belang

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Adres*

Straat + huisnummer Stad stad Postcode

Lid andere federatiepartner van KNMG zoals*

LHV
Verenso
Geen

Let op: Als u kiest voor het gecombineerde lidmaatschap NVAVG en LAD en u al lid bent van een andere federatiepartner van de KNMG, dan wordt de volledige federatieve KNMG-afdracht via deze federatiepartner gefactureerd.

Tarief I of II o.b.v. inkomen of Senior tarief.*

Tarief I (belastbaar jaarinkomen van € 33.898,- en hoger)
Tarief II (belastbaar jaarinkomen t/m € 33.897,-)
Senior tarief

Startdatum lidmaatschap

(Niet ingevuld dan eerst mogelijke datum)

Type werkgever*

Loondienst
Zelfstandig werkend
Zzp'er

Naam werkgever(s)*

(Gebruik + om meerdere werkgevers toe te voegen)

Functie*

aios
AVG
Gepensioneerde AVG

(Vul deze vraag alleen in als je vrijstelling wilt of hebt)

Wat doen we met bovenstaande gegevens?

• Indien je er voor kiest om lid te worden van de LAD delen we de informatie die je hierboven gegeven hebt met de LAD (Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband). De NVAVG en de LAD gaan een verwerkersovereenkomst aan in het kader van de Wet AVG, waarin de afspraken vastgelegd worden. De LAD heeft net als wij een privacyverklaring.
• De NVAVG gebruikt de informatie voor alle activiteiten die de beroepsvereniging uitvoert, waaronder het verzenden van post en e-mail met het doel om nieuws, uitnodigingen voor studiedagen en facturen, het TAVG, enquêtes en oproepen o.g.v. wetenschappelijk onderzoek onder de aandacht van de leden te brengen. Zowel de NVAVG als de LAD verstrekt de gegevens niet aan derden.

Ik ga akkoord met uitwisseling van mijn gegevens met de LAD.*

Ja
Nee, hierdoor kan ik geen gebruikmaken van de dienstverlening van de LAD.

Foto's*

ik ga akkoord met plaatsing van foto’s op de website en in het TAVG.
ik ga niet akkoord met plaatsing van foto’s op de website en in het TAVG. Verwijder mijn foto’s s.v.p.

(Tijdens studiedagen en bijzondere gebeurtenissen (lustrum, uitreiking lintjes) maken we foto’s, waar je mogelijk herkenbaar op staat. Het kan zijn dat we deze op onze website en/of in het TAVG plaatsen. Uiteraard gebruiken we alleen foto’s die we representatief vinden)

Welke specifieke interessegebieden heb je als AVG?*

wil ik niet zeggen/ geen

(Deze vraag stellen we je omdat we graag inzicht willen hebben in de diverse aandachtsgebieden, zodat we vragen over die onderwerpen gericht kunnen doorverwijzen)

Neem je deel aan een interne commissie?*

Ja, namelijk….
Nee
Nee, maar ik heb wel interesse in deelname aan een commissie (we nemen contact met je op).

(bijvoorbeeld DKB, PR)

Naam van de interne commissie

naam van de externe commissie

Neem je deel aan een externe commissie?*

Ja, op persoonlijke titel
Ja, namens de NVAVG, met mandatering.
Ja, namens de NVAVG, zonder mandatering.
Nee

(Bijvoorbeeld een multidisciplinaire werkgroep of overleg met stakeholders)

Naam van de interne commissie*

(Deze informatie gebruiken we voor het verwerken van je accreditatiepunten in GAIA)

BIG nummer*

(Deze informatie gebruiken we voor het verwerken van je accreditatiepunten in GAIA)

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Arts VG

Belangstellende

Verwijzer

Nieuw lid NVAVG

Lidmaatschap nieuwe leden

Wat doen we met bovenstaande gegevens?